様式第１０号（第３６条関係）
火災調査書	
出火日時	　　　年　　月　　日　　時　　分（　　）	
火災番号　　　　－　　
所　　属
階　　級
氏　　名　　　　　　　　　　	
出火場所	
		
名　　称			
火災種別			
管轄署所		爆発			
火　元	住　所		年　　齢	歳	性　別		
			区　　分		
	氏　名		職　　業		
			電　　話		
	用　途			業　　態		
	
	対象物						
関係者	住　所		年　　齢	歳	
			性　　別		
	氏　名		職　　業		
			電　　話		

覚知方法				消防隊	消防団	
初期消火			ポンプ台数	台	台	
覚知時刻	月　　日　　　　　時　　分	主使用水利			
救助開始	月　　日　　　　　時　　分	出動延人員	人	人	
放水開始	月　　日　　　　　時　　分	用途地域		
（団）	月　　日　　　　　時　　分	防火地域		市街地等		
火勢鎮圧	　月　　日　　　　　時　　分	特別防災区域		最寄消防機関からの距離	
（１００ｍ）	
鎮火時刻	　月　　日　　　　　時　　分	少量危険物等				

気象	天　　気			風　　向			風　　速	ｍ／ｓ	気温零度以上	℃	
	火災警報		相対湿度	％	積　　雪	㎝	気温零度以下	℃	

火　元	工事状況			階数地上	階	出火階地上	階	
	構　　造			　　地下	階	　　　地下	階	
				建築面積	㎡	焼損床面積	㎡	
	焼損程度			延べ面積	㎡	焼損表面積	㎡	

出火原因	発火源			出火箇所			
	経　過			
	着火物			
	原　因	

	

焼損棟数
焼損面積
り災状況		焼損棟数（棟）	焼損面積（㎡）		り災世帯	り災人員（人）	
	全　焼			全　損			
	半　焼			半　損			
	部分焼			小　損			
	ぼ　や			合　計			
	合　計			焼損表面積	㎡		

損害額		損害額（千円）	面積・数等		損害額（千円）	棟数・車両等	
	建　物			爆　発		棟	
	収容物						
	林　野		a	延焼区分			
	車　両		台	火災番号		
	船　舶			原因分類			
	航空機			建物分類			
	その他			車両区分			
	合　計			船舶区分			

死傷者		死亡	負　傷　者	
			重　症	中等症	軽　症	
	吏　員					
	団　員					
	義務者					
	協力者					
	自　損					
	その他					
	合　計					

負傷者の
避難方法	年齢	自力避難	消防隊の救助	避難の必要無	その他	計	
		施設	器具	その他					
	０歳～５歳								
	６歳～６４歳								
	６５歳～								

負傷者の
受傷原因
区　分	０歳～５歳	６歳～６４歳	６５歳～	合　計	
	消火中	避難中	就寝中	作業中	その他	消火中	避難中	就寝中	作業中	その他	消火中	避難中	就寝中	作業中	その他		
火炎・接触																	
煙を吸う																	
飛散物擦過																	
放射熱																	
飛び降り																	
その他																	

備　考	

	

防火管理等・消防用設備等の設置状況・住宅防火対策
防火管理者等	防火管理者			
	消防計画			
	避難誘導			
	消火訓練			
	共同防火			
	適マーク			
	防炎物品			

消防用設備等設置状況・住宅防火対策	消防用設備等設置状況	住宅防火対策	設　置　状　況	
	消火器具	住宅用消火器			
	屋内消火栓				
	スプリンクラー	住宅用スプリンクラー			
	水噴霧等	簡易消火具			
	屋外消火栓	住宅用自動消火装置			
	動力消防ポンプ	住宅用火災警報器			
	自動火災報知設備	住宅用自火報			
	漏電火災警報器				
	非常警報設備				
	避難器具				
	誘導灯・誘導標識				
	消防用水				
	連結送水管				
	排煙設備	寝具類			
	連結散水設備	衣服類			
	非常コンセント	カーテン			
	無線通信補助	じゅうたん			

り災状況	
火元・類焼	合　　計				
区　　分					
住　　所					
氏　　名					
用　　途					
構　　造					
階　　数		／	／	／	
建築面積		㎡	㎡	㎡	
延べ面積		㎡	㎡	㎡	
り災状況	焼損程度					
	焼損床面積	㎡	㎡	㎡	㎡	
	焼損表面積	㎡	㎡	㎡	㎡	
	り災程度					
	り災世帯	世帯	世帯	世帯	世帯	
	り災人員	人	人	人	人	
損害額	建　物	千円	千円	千円	千円	
	収容物	千円	千円	千円	千円	
	その他	千円	千円	千円	千円	
建物以外	林　野	ａ	ａ	ａ	ａ	
	その他	㎡	㎡	㎡	㎡	
	焼損数					
建物以外の焼損物件