様式第９号（第３５条関係）
火災即時報告書	
出火日時	　　　年　　月　　日（　）　　時　　分	火災番号　　　　号　　　　　　作成
所　　属
階　　級
氏　　名　　　　　　　　　　	
出火場所	
		
名　　称			

覚知日時	　　　年　　月　　日（　）　　時　　分	火勢鎮圧	　　月　　日　　時　　分	
覚知方法		火勢鎮火	　　月　　日　　時　　分	
火災種別		爆発	救助開始	　　月　　日　　時　　分	
統括署所		救助終了	　　月　　日　　時　　分	

火　元	住　所		年　　齢	歳	性　別		
			区　　分		
	氏　名		職　　業		
			電　　話		
	業　態	
	用　　途		
	構　造		階数地上	階	地下	階	
	対象物		建築面積	㎡	延べ面積	㎡	

関係者	住　所		年　　齢	歳	性　別		
	氏　名		職　　業		
			電　　話		
通報者	住　所		年　　齢	歳	性　別		
	氏　名		職　　業		
			電　　話		

通報内容		天　　気		
		風　　向		風速	ｍ／ｓ	
		気　　温	℃	湿度	％	
通信員		警 報 等		

り災状況	住所・氏名・職業・年齢・性別	焼損程度
り災程度	り災人員
り災世帯	焼損面積	建物以外
焼損面積　数	
火　元			㎡	㎡	
類　焼		
歳			㎡	㎡	
		
歳			㎡	㎡	
		
歳			㎡	㎡	
		
歳			㎡	㎡	
		
歳			㎡	㎡	

	焼損棟数	焼損面積	負傷者		り災人員	り災世帯	
全　焼	棟	㎡	重　症	人	全　損	人	世帯	
半　焼	棟	㎡	中等症	人	半　損	人	世帯	
部分焼	棟	㎡	軽　症	人	小　損	人	世帯	
ぼ　や	棟	㎡	合　計	人	合　計	人	世帯	
合　計	棟	㎡	死　者	人	建物以外	㎡		

	本部／局	消防署	消防団	警　察	その他	計	指　揮　者	
出動車両						台	階　級	
出動人員						人	氏　名	

出動車両名	隊長名	隊員数	出動車両名	隊長名	隊員数	

						

						

災害概要	

	
最先到着時の状況	

活動状況	

	
被害状況	

出火箇所		
出火原因	

死　傷　者	氏　名	年　齢	性別	職　業	程　度