様式第8号(第8条関係)

年　　月　　日　

　　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

使用料減免申請書

　下記のとおり、薩摩川内市営墓地の使用料を	減額
免除	してくださるよう申請します。	

記

　1　市営墓地の名称
　2　面積　　　　　　　　　　　　平方メートル
　3　申請理由
　4　収入、資産及び課税の状況
　5　地区民生委員の証明書　別添のとおり