様式第1号(第5条関係)

収集施設設置等事前協議書

年　　月　　日　　

　　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

申請者　名称　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　収集施設を下記のとおり(設置・移設・補修)したいので、薩摩川内市ごみ減量再資源化補助金交付要綱第5条の規定に基づき、事前協議します。

記

設置箇所	　	
施設の種類	一般廃棄物収集施設：　　可燃施設　不燃施設　可燃・不燃兼用
資源ごみ収集施設：　　プレハブ型(　　　　坪)　その他	
施設設置箇所見取図	　	

収集施設概要図(規格寸法を必ず記入してください。)	
収集開始年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
注意
　1　一般廃棄物収集施設は、移動できる形態にしてください。
　2　一般廃棄物収集施設の開き戸は、横に大きく開閉できるように取り付けてください。
　3　収集施設は、安全に留意した構造とし、交通の妨げとならない場所に設置してください。
　4　設置場所の土地所有者の承諾書を添付してください。