様式第4号(第6条関係)
撤去命令書
第　　　　　号
年　　月　　日

　住所
　氏名　　　　　　　　様	
　	法人の場合は、名称及び代表者の氏名	　	
薩摩川内市長　　　　　　　　印

　薩摩川内市放置自動車の発生の防止及び適正な処理に関する条例第10条の規定により、次の自動車を撤去するよう命じます。

記

1　自動車の表示
　(1)　放置場所

　(2)　自動車の形状等

　(3)　登録番号等

2　撤去期限
　　　　　　年　　月　　日

3　この撤去命令に従わない場合は、条例第20条の規定により、　　　　　円以下の罰金が科せられます。

　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、薩摩川内市長に審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　また、この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、薩摩川内市を被告として(訴訟において薩摩川内市を代表する者は薩摩川内市長となります。)処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、審査請求をした場合には、処分取消しの訴えは、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に提起しなければなりません。