様式第52号(第48条関係)
〒

様	　　　　納入通知書(介護保険料額変更通知書)　　　　　　　　　兼　特別徴収中止通知書

年　　月　　日　　　

薩摩川内市長　　　　　　　　　　　　　　	
　　　年度分の介護保険料を次のとおり変更しましたので通知します。
　　　年度分の介護保険料の特別徴収を中止し、次のとおり普通徴収することとしましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	
　		　	

特別徴収番号	　	年間保険料額	　	変更年月日・変更理由	
　		円		　	
普通徴収番号					
　					

これまでの保険料納付方法	　	これからの保険料納付方法	
保険料徴収方法	特別徴収	　	保険料徴収方法	普通徴収(窓口納付)	
特別徴収義務者	社会保険庁		特別徴収義務者	　	
特別徴収対象年金	　		特別徴収対象年金	　	
期別保険料額
納期・　月	変更前の保険料額	変更後の保険料額	普通徴収の場合の納期限	
	普通徴収	特別徴収	普通徴収	特別徴収		
　	　	　	　	　	年　　月　　日	
　	　	　	　	　	年　　月　　日	
　	　	　	　	　	年　　月　　日	
　	　	　	　	　	年　　月　　日	
　	　	　	　	　	年　　月　　日	
　	　	　	　	　	　	
他年度	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　		
合計額	　	　		
差引増減額	　	　	
保険料段階	　	　		
特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。
(変更後の)保険料算定の基礎
期間	月数
①	所得段階区分	保険料率
②	保険料算出額
②×①／6	保険料額	
　	　	　	円	円	円	

　この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、鹿児島県介護保険審査会に審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に薩摩川内市を被告として(訴訟において薩摩川内市を代表する者は薩摩川内市長となります。)提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
1　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
2　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。