様式第51号(第47条関係)
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様	　　　　納入通知書(介護保険料額決定通知書)　　　　　　　　　兼　特別徴収開始通知書

年　　月　　日　　

薩摩川内市長　　　　　　　　　　　　　	
　　　年度分の介護保険料額について次のとおり年金から特別徴収しますので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	
　		　	

特別徴収番号	　	年間保険料額	　	決定日・理由	
　		円		　	
普通徴収番号					
　				これからの保険料納付方法	
　		保険料徴収方法	特別徴収	
　		特別徴収義務者	社会保険庁	
		特別徴収対象年金	　	
期別保険料額
納期・　月	保険料額	普通徴収の場合の納期限	　	翌年度仮徴収額	
	普通徴収	特別徴収			特別徴収	
第1期　　4月	　	　	　		納期月	保険料額	
第2期　　6月	　	　	　		翌年4月	　	
第3期　　8月	　	　	　		翌年6月	　	
第4期　10月	　	　	　		翌年8月	　	
第5期　12月	　	　	　		　上記の保険料額は、保険料徴収方法が「特別徴収」の方の翌年度の仮徴収額です。	
第6期　　2月	　	　	　			
計	　	　	　			
　			

特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。
保険料算定の基礎
期間	月数
①	所得段階区分	保険料率
②	保険料算出額
②×①／6	保険料額	
　	　	　	円	円	円	
口座振替取扱金融機関名
金融機関名	預金種目	口座番号	口座名義人	
　	　	　	　	

　この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、鹿児島県介護保険審査会に審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に薩摩川内市を被告として(訴訟において薩摩川内市を代表する者は薩摩川内市長となります。)提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
1　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
2　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。