様式第40号(第40条関係)
(表)
〒

様	第　　　　　号　
年　　月　　日　

介護保険給付の支払一時差止通知書

薩摩川内市長　　　　　　　　　　印　

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日にあなたは、保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では滞納の方に対し、保険給付の支払の一時差止めの措置が定められています。
　したがって、下記の期日までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第1項・第2項の規定に基づき、保険給付の支払の一時差止めを行うことに決定いたしましたので、通知します。
　「保険給付の支払の一時差止」とは、保険給付の償還払いの申請があったとき、償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止めを行うものです。
　　保険料の納付期日　　　　年　　月　　日
　なお、今回、給付の支払の一時差止めの対象となる介護サービス及び金額は、次のとおりです。
差止めの対象となる介護サービス	　：　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　　	
差止めの対象となる給付額	　：　　　　　　　　　円	
　なお、この通知により、保険給付の支払の一時差止めが行われた場合でも、災害その他特別の事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は速やかに被保険者証を添えて、薩摩川内市役所に申し出てください。
【保険料滞納の状況】
年度保険料　	年度保険料　	年度保険料　	
期別	 保険料額	 うち滞納額	期別	 保険料額	 うち滞納額	期別	 保険料額	 うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
＊　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかにご連絡ください。

　この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、鹿児島県介護保険審査会に審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に薩摩川内市を被告として(訴訟において薩摩川内市を代表する者は薩摩川内市長となります。)提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
1　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
2　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　 住所
　 電話
＊　災害その他特別の事情等については、通知書の裏面等に記載

(裏)

【災害その他特別の事情等について】
(法第67条及び第68条に規定する政令で定める特別の事情)
施行令第32条第1項
　第30条の規定は、法第67条第1項及び第2項並びに法第68条第1項に規定する政令で定める特別の事情について準用する。
(法第66条第1項に規定する政令で定める特別の事情)
施行令第30条
　法第66条第1項に規定する政令で定める特別の事情は、次に掲げる事由により保険料を納付することができないと認められる事情とする。
　(1)　保険料を滞納している要介護被保険者等又はその属する世帯の生計を主として維持する者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
　(2)　保険料を滞納している要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者が死亡したこと、又はその者が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その者の収入が著しく減少したこと。
　(3)　その他前2号に準ずる事由として厚生労働省令で定める事由があること。
(令第30条第3号の厚生労働省令で定める事由)
施行規則第100条
　令第30条第3号の厚生労働省令で定める事由は、次のとおりとする。
　(1)　保険料を滞納している要介護被保険者等(法第62条に規定する要介護被保険者等をいう。以下同じ。)の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
　(2)　保険料を滞納している要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
　(3)　保険料を滞納している要介護被保険者等が被保護者であること(当該者が支払方法変更の記載(法第66条第1項に規定する支払方法変更の記載をいう。以下同じ。)の原因となるべき滞納に係る保険料の納期限において生活保護法の規定による生活扶助を受けていなかった場合に限る。)。
　(4)　保険料を滞納している要介護被保険者等が、法第66条第1項に規定する原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律(平成6年法律第117号)による一般疾病医療費の支給又は第98条に規定する医療に関する給付を受けることとなったこと。