様式第23号(第28条関係)

高額介護合算療養費等支給(不支給)決定通知書

　先に申請のありました高額介護合算療養費等支給について、次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

計算対象期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
申請年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
計算対象期間中の自己負担額の合計額	円	支給額	円	
給付の種類	　	
不支給の理由	　	
　支払方法
窓口払	口座払	
お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　	
			口座種目	　	
支払場所	薩摩川内市役所		口座番号	　	
支払期間	　		口座名義人	　	

薩摩川内市長　　　　　　　　　　印　　

　1　この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、鹿児島県国民健康保険審査会に審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　2　この決定の取消しを求める訴訟は、次の(1)から(3)までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、薩摩川内市長に対して提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　決定、決定の執行又は手続の続行による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当の理由があるとき。