様式第4号(第4条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

薩摩川内市長　　　　　　　　　　　　　印

公園施設の使用許可・変更許可書

　次のとおり使用を(許可・変更許可)します。
使用施設名	　	
使用の日時	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時から
　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時まで
(　　　　　　　　日間・　　　　　　　　時間)	
使用の目的
(又は変更の理由)	　	
行為を行う公園施設の数量	　	
使用料	　	
使用責任者	　	連絡先	(電話　　　　　　　　)	
摘要	　	
備考
　(1)　薩摩川内市入来公園施設条例及び薩摩川内市入来公園施設条例施行規則を遵守しなければならない。
　(2)　薩摩川内市入来公園施設条例第14条第1項の規定により許可を取り消し、又は同条例第21条の規定により原状回復を命ぜられた場合において生じた費用については、使用者の負担とする。
　(3)　使用の転貸はできない。