様式第3号(第4条関係)

公園施設の使用許可・変更許可申請書

年　　月　　日　

　　薩摩川内市長　　　　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　入来公園施設を使用したいので、次のとおり申請します。
　なお、使用に当たり、薩摩川内市入来公園施設条例及び薩摩川内市入来公園施設条例施行規則を遵守します。
使用施設名	　	
使用の日時	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時から
　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時まで
(　　　　　　　　　日間・　　　　　　　　　　時間)	
使用の目的
(又は変更の理由)	　	
行為を行う公園施設の数量	　	
使用責任者	　	連絡先	(電話　　　　　　　　)	
摘要