様式第12号(第6条関係)

指定対象施設事業承継届

年　　月　　日　　

　薩摩川内市長　　　　様

承継人　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印　
譲渡人　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号により特別措置適用対象施設となった対象施設の事業が承継されたのでお届けします。

1　承継した対象施設の所在地及び名称
2　承継年月日
3　承継事由
4　証明書(商業・法人登記事項証明書など)
5　承継人の略歴・事業歴・関係役職名
6　承継に伴う株主の変動等