様式第20号(第27条関係)
支給(不支給)決定通知書
薩摩川内市長　　　　　　　　　　　　　
　先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

受付年月日	　	決定年月日	　	
本人支払額	　	
給付の種類	　	
支給	　	支払金額	　	
不支給理由	　	
支払方法
窓口払	口座払	
お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　	
			口座種目	　	
支払場所	薩摩川内市役所		口座番号	　	
支払期間	　		口座名義人