様式第22号(第28条関係)

薩摩川内市介護保険自己負担額証明書

　次のとおり証明いたします。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	　	性別	　	証明対象年度	　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	被保険者番号	　	
対象となる計算期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
計算期間において被保険者であった期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
サービス提供年月	自己負担額	うち70歳～74歳の者に係る自己負担額	摘要	
年　　月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
計	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日

　〒895―8650

　　薩摩川内市神田町3番22号

薩摩川内市長　　　　　　　　　　印