様式第33号(第37条関係)
〒

様	第　　　　　号
年　　月　　日	
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書
薩摩川内市長　　　　　　　　　　　　　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日にあなたは要介護(更新)認定・要支援(更新)申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　したがって、今後も保険料滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づく保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)をとることになりますので予告します。
　「保険給付の償還払い(支払方法変更)」とは介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収書を添付して保険者負担分(費用の9割)を保険者に対して請求する制度です。
　なお、特別の事情により一括納付が困難な場合などは、薩摩川内市役所に相談してください。
【保険料滞納の状況】
　　　　年度保険料	　　　　年度保険料	　　　　年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
＊　上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかにご連絡ください。

弁明の機会を付与する通知
　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに弁明書を提出してください。