様式第49号(第46条関係)
(2号被保険者用)　　
〒

様	第　　　　　号
年　　月　　日	
介護保険給付の差止等予告通知書
薩摩川内市長　　　　　　　　　　　　　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日にあなたは要介護(更新)認定・要支援(更新)を申請しましたが、あなたの医療保険料等は下記のとおり滞納となっています。
　医療保険料等が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　したがって、今後も医療保険料等の滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第68条第1項の規定に基づき保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)及び保険給付の一時差止めの措置をとることになりますので予告します。
　「保険給付の償還払い(支払方法変更)」とは介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収書を添付して保険者負担分(費用の9割)を保険者に対して請求する制度です。
　「保険給付の一時差止め」とは、償還払い化された保険給付について、償還払いの申請があった場合、医療保険料等の滞納の状況に応じて、償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止めを行うものです。
【医療保険料等の滞納の状況】
　医療保険の加入期間　：　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで
　　年度医療保険料等	　　年度医療保険料等	　　年度医療保険料等	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　	
第10期	　	　	第10期	　	　	第10期	　	　	
第11期	　	　	第11期	　	　	第11期	　	　	
第12期	　	　	第12期	　	　	第12期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
＊上記は、　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合にはご了承願います。

　弁明の機会を付与する通知
　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに弁明書を提出してください。
　弁明書提出先　　薩摩川内市役所
　弁明書提出期限　　　　年　　月　　日