様式第９号（第６条関係）

年　　月　　日　

薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

所 在 地　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

記載事項変更届

　　　　年　　月　　日付けで提出した指定申請関係書類の記載事項に次のとおり変更があったのでお届けします。

１　特別措置適用対象施設名

２　変更箇所

３　変更理由