様式第１０号（第１１条関係）

介護保険主治医意見書提出依頼書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

薩摩川内市長　　　　　　　　　　

次の者について同封の「介護保険主治医意見書」を記入のうえ、ご返送ください。
被保険者番号	被保険者氏名	生年月日
性別	住所	電話番号
回収予定日	請求
区分