様式第９号（第５条関係）

職業相談確認票

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　 

求職登録日　　年　月　日		求職番号	

相談日	安定所
確認印	担当者名	支援内容	特記事項	
年
月
日			１．職業相談
２．職業紹介
３．就職活動セミナーなど職業講習の受講		
年
月
日			１．職業相談
２．職業紹介
３．就職活動セミナーなど職業講習の受講		
年
月
日			１．職業相談
２．職業紹介
３．就職活動セミナーなど職業講習の受講		
年
月
日			１．職業相談
２．職業紹介
３．就職活動セミナーなど職業講習の受講		
年
月
日			１．職業相談
２．職業紹介
３．就職活動セミナーなど職業講習の受講		
年
月
日			１．職業相談
２．職業紹介
３．就職活動セミナーなど職業講習の受講		
※　公共職業安定所において支援（＊）を受けた場合は、安定所担当者から所要事項の
記入と確認印の押印をしてもらった上で返却してもらうこと（１月に最低２回以上の
支援実績を記入すること。）。
＊　公共職業安定所の支援とは、職業相談、職業紹介、公共職業安定所が実施する就
職活動セミナーなど職業講習の受講のいずれかをいいます。
※　公共職業安定所において職業訓練の紹介又は訓練担当窓口への誘導を行った際、安
定所担当者は特記事項欄にその旨記入してください（特に求職者支援制度における職
業訓練の受講申込書を交付した場合には、必ずその旨記入してください。）。
※　本票は、自立相談支援機関の支援員等及び社会福祉協議会の相談員との毎回の面接
時に必要になるので紛失しないよう注意すること。
※　公共職業安定所の記入・押印を受けた本票は、自立相談支援機関の支援員等及び社
会福祉協議会の相談員との面接時に提示すること。