様式第５号（第３条関係）
住居確保報告書

　私は、次のとおり住居を確保することができましたので、賃貸借契約書の写し及び新住所における住民票の写しを添付して報告します。

　　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

年　　月　　日　

氏名　　　　　　　　　　　	
入居した賃貸住宅	

	名称		

	住所			
	入居日	年　　　月　　　日		
	
総合支援資金(住宅入居費)（社会福祉協議会による貸付け）を利用した場合	

	初期費用の貸付実行日
（資金振込日）	年　　　月　　　日	

（注意事項）
１　この報告書は、入居日から７日以内に、住居確保給付金支給申請の手続
を行った　　　　　（自立相談支援機関）に、入居した賃貸住宅の賃貸借
契約書の写し及び新住所における住民票の写しを添付して提出してくださ
い（郵送可）。
２　住居確保給付金の支給の対象となった賃貸住宅に入居しない場合又は支
給期間内に退去する場合は、既に支給した給付の返還義務が生じることが
あります。入居できない又は退去しなければならないやむを得ない事情が
発生した場合は必ず事前に　　　　　（自立相談支援機関）に相談してく
ださい。