様式第１号（第２条関係）
（表）
住居確保給付金の支給を希望する方は、この確認書と併せ申請書を提出する必要があります。

住居確保給付金申請時確認書
誓約事項							
１　受給中、次の就職活動要件を満たすこと又は自立相談支援機関の作成するプランに基づく就労支援を受けること。
⑴　月４回以上、自立相談支援機関の面接等の支援を受けること。
⑵　月２回以上、公共職業安定所で就職相談等を受けること。
⑶　原則週１回以上、求人先へ応募を行い、又は求人先の面接を受けること。
２　申請者及び申請者と同一の世帯に属する者（以下「申請者等」という。）のいずれもが国の雇用施策による給付又は地方公共団体等が実施する離職者等に対する住居の確保を目的とした類似の給付等を受けていないこと。
３　再支給の申請ではないこと（過去に住宅手当、住宅支援給付又は住居確保給付金を受けたことがない）、又は再支給の申請であるが、従前の支給決定後に常用就職した後に新たに解雇（本人の責に帰すべき重大な理由による解雇を除く。）されたこと。
４　申請者等のいずれもが暴力団員ではないこと、また、受給期間中においても暴力団員にならないこと。
同意事項
１　以下のいずれかに該当した場合、支給が中止されること。
⑴　誠実かつ熱心に就職活動を行わない場合又は就労支援に関する市長の指示に従わない場合		
⑵　住居確保給付金受給者が常用就職後、その収入が基準額に家賃額を加算した額を超えた場合、またそのことを報告しない場合
⑶　支給決定後、住宅から退去した場合（借主の責めによらず転居せざるを得ない場合又は自立相談支援機関等の指導により市内での転居が適当である場合を除く。）
⑷　支給決定後、虚偽の申請等不適正な受給に該当することが明らかになった場合
⑸　支給決定後、受給者が禁錮以上の刑に処せられた場合
⑹　支給決定後、受給者又は受給者と同一の世帯に属する者が暴力団員と判明した場合
⑺　受給者が生活保護を受給した場合
２　本給付金の支給決定後、支給に必要な範囲で、申請者の賃貸住宅への入居状況について、訪問確認を行う場合があること又は不動産媒介業者等に報告を求めること。
３　支給に必要な範囲で、申請者等の資産及び収入の状況につき、官公署に対し必要な文書の閲覧若しくは資料の提供を求め、又は銀行、信託会社その他の機関若しくは申請者等の雇用主その他の関係者に報告を求めること。
また、薩摩川内市の報告要求等に対し、官公署又は銀行等が報告することについて申請者が同意している旨を官公署又は銀行等に伝えること。
４　支給に必要な範囲で、暴力団員該当性の確認につき、薩摩川内市又は社会福祉協議会が官公署から情報を求めること。
　　　年　　月　　日　
薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

上記誓約事項及び同意事項について確認の上、誓約及び同意します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
（裏）

当初申請時
１　添付書類
１　本人確認書類
運転免許証、住民基本台帳カード、旅券、各種福祉手帳及び健康保険
証並びに住民票、戸籍謄本等の写し
２　離職関係書類
２年以内に離職又は廃業したことが確認できる書類の写し
３　収入関係書類
申請者及び申請者と同一の世帯に属する者のうち収入がある者につい
て収入が確認できる書類の写し
４　金融資産関係書類
申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の金融機関の通帳等の写し	

２　追加提出書類
１　求職申込関係書類	
公共職業安定所から交付を受けた求職受付票（ハローワークカード）
の写し
２　入居（予定）住宅関係書類	
⑴　住宅を喪失している者	
不動産媒介業者等から交付を受けた入居予定住宅に関する状況通知
書
⑵　住宅を喪失するおそれがある者
貸主等から交付を受けた入居住宅に関する状況通知書