様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日

薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　

六次産業化実施計画承認申請書

薩摩川内市農林漁業の六次産業化の促進に関する条例第４条第２項の規定に
基づき、別紙の六次産業化実施計画について承認を受けたいので、申請します。

備考
１　申請者が法人その他の団体の場合には、「住所」には「主たる事業所又は事務所の所在地」を、「氏名」には「名称及び代表者の氏名」を記載してください。
２　別紙の六次産業化実施計画のほか、次の書類を添付してください。
⑴　申請者が法人その他の団体の場合には、定款若しくは規約又はこれらに代わる書類
⑵　申請者の最近２期間の事業報告書、貸借対照表及び損益計算書（これらの書類がない場合には、最近１年間の事業内容の概要を記載した書類）
⑶　申請者が法人以外の団体の場合には、その全ての構成員の氏名及び住所を記載した書類
⑷　その他参考となるべき書類

（別紙）
六次産業化実施計画

１　事業名

２　申請者の概要
⑴　氏名又は名称：

⑵　住所又は主たる事業所若しくは事務所の所在地：

⑶　団体の場合はその代表者の氏名：

⑷　連絡先(電話番号、ＦＡＸ番号及び担当者名)
ア　電話番号：
イ　ＦＡＸ番号：
ウ　担当者名：

⑸　資本金の額又は出資の総額：

⑹　従業員数：

⑺　業種：

⑻　決算月：

備考　申請者が個人の場合であって、「住所」が「主たる事業所又は事務所の所在地」と異なるときには、「住所」及び「主たる事業所又は事務所の所在地」を併記してください。

３　六次産業化の実施期間（計画期間）
年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

４　申請者の農林漁業経営の現状（品目及び規模、主な流通経路及び販売価格の状況、団体設立の経緯や構成員等の状況など）

備考　申請者が法人以外の団体の場合には、各構成員の農林漁業経営の状況についても概略を記載してください。

５　六次産業化の目標
⑴　六次産業化全体の目標（概要）

⑵　六次産業化に係る生産物及び加工品の売上高の目標
ア　現状（　　　　年　　月期）
生産物・加工品の名称	販売方式	売上高（円）
［販売数量×単価(円)］	

	　　　円
［　　　　×　　　円］	

	円
［　　　　×　　　円］	

	円
［　　　　×　　　円］	
（売上高計）	円	
〈参考〉
現状における経営費の額	円	

イ　目標（計画期間の最終年度）
生産物・加工品の名称	販売方式	売上高（円）
［販売数量×単価(円)］	

	　　　円
［　　　　×　　　円］	

	円
［　　　　×　　　円］	

	円
［　　　　×　　　円］	
（売上高計）	円	
〈参考〉
最終年度における経営費の見込額	円	
備考
１　販売数量の単位については、生産物又は加工品に応じた適切な単位を使用してください。
２　アについては、計画期間の開始日の属する決算期の前期の実績（又は実績見込み）を記載してください。
３　「現状における経営費の額」及び「最終年度における経営費の見込額」については、本計画に記載する六次産業化以外の部門も含めた農林漁業経営全体における経営費の額（又は見込額）を記載してください（なお、申請者が法人以外の団体の場合であって、その団体として統一した経営費のデータがないときは、各構成員の経営費の額（又は見込額）の合計額を記載してください。）。

６　六次産業化の内容
⑴　計画期間全体の内容（概要）
ア　生産物の生産

イ　生産物の加工（委託分も含む。）

ウ　生産物又は加工品の販売（委託分も含む。）

⑵　各年度における取組の内容
年度	取組の内容	事業費
［うち委託料］	

	千円
［　　　　千円］	

	千円
［　　　　千円］	

	千円
［　　　　千円］	

	千円
［　　　　千円］	

	千円
［　　　　千円］	
（事業費計）	千円
［　　　　千円］	
備考　「事業費」については、各年度の取組を実施する上で必要となる事業費の額を記載してください。なお、本計画に記載する六次産業化のうち加工又は販売の全部又は一部の委託を予定している場合には、
「うち委託料」としてその所要額を下段に括弧書で記載してください。

⑶　六次産業化の用に供する施設の整備の内容
新設・改築・購入の別		
施設の種類		
規模・用途等	
	
施設の用に供する土地の状況		

	所在	
	
	地番	
	
	地目（登記簿及び現況）	登記簿：
現　況：	
	面積		
	その他	
	
施設整備に要する事業費の額	
［うち用地取得費：　　　　　　　］	
施設の整備及び開業の時期	整備：　　　年　　月～　　年　　月
開業：　　　年　　月	
備考
１　「規模・用途等」には、建築面積及び施設の使用目的を記載してください。
２　「施設の用に供する土地の状況」の「その他」には、その土地が農業振興地域の整備に関する法律、都市計画法その他の法令の規定による地域指定を受けている場合に、その旨を具体的に記載してください。
３　「施設整備に要する事業費の額」に施設の用に供する土地の取得費が含まれる場合には、「うち用地取得費」としてその額を下段に括弧書で記載してください。
４　次の書類を添付してください。
⑴　施設の規模及び構造を明らかにした図面
⑵　施設の用に供する土地の位置を示す地図
５　複数の施設の整備を予定している場合には、それぞれの施設ごとに上記の表を作成し、かつ、上記備考４の書類を添付してください。

７　六次産業化を実施するために必要な資金の額及びその調達方法
(単位：千円）
年　度						計画期間計	
設備投資額
（①）							
運転資金額
（②）							
資金調達額
計（①＋②）							
	自己資金							
	借入金							
	補助金等
の総額							
	市補助金							
	[うち施
設整備]	[     ]	[     ]	[     ]	[     ]	[     ]	[     ]	
	その他							
備考
１　「借入金」及び「補助金等の総額」については、申請時点における予定を記載してください。
２　「補助金等の総額」については、国、県、市その他の公的機関から交付を受けることを予定している補助金、交付金等の総額を記載してください。
３　「市補助金」については、「補助金等の総額」のうち薩摩川内市農林漁業の六次産業化の促進に関する条例第４条第１項の補助金の額を記載してください。また、六次産業化の用に供する施設の整備を予定している場合には、「うち施設整備」としてその施設に係る同項の補助金の額を下段に括弧書で記載してください。