様式第3号(第3条関係)

薩摩川内市指令　第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

薩摩川内市長　　　　　　　　　　印　

指定地域密着型サービス事業所　　　　
指定地域密着型介護予防サービス事業所	指定通知書	

　介護保険法	第78条の2第1項
第115条の12第1項	の規定に基づき、事業者として指定しましたので、下記	
のとおり通知します。

記

事業所(施設)	名称	　	
	所在地	　	
主たる事務所の所在地	　	
代表者の氏名及び住所	氏名	　	
	住所	　	
事業開始年月日	年　　　　月　　　　日	
指定年月日	年　　　　月　　　　日	
サービスの種類	　	
介護保険事業者番号