様式第18号(第14条関係)

同意書

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

買受者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　薩摩川内市　　　　　　　　　　　　　　　番地先の法定外公共物(認定外道路・認定外水路)を用途廃止(代替施設を設置し、薩摩川内市に寄附)することについて、同意します。

　また、実測平面図に示す法定外公共物との境界及び申請者・買受人が買い受けることについても、隣接土地所有者・関係役職者として併せて同意します。

隣接地番	住所	氏名
(関係役職)	印	同意年月日	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
(注)　1　申請者と買受者が異なる場合は、それぞれの住所及び氏名を記入すること。
　　　2　同意者の住所及び氏名は、必ず自署であること。