様式第19号(第14条関係)

寄附承諾書

　次の条項を了承の上、私所有の下記土地を法定外公共物(認定外道路・認定外水路)の敷地として、薩摩川内市に寄附することを承諾します。

1　下記の土地に対する公租公課その他の費用で、私名義で賦課されたものは、私が負担します。
2　下記の土地に対し、抵当権その他の権利が設定されている場合は、私が直ちにそれらの権利を消滅させ、何ら迷惑をかけません。

　　　　　　年　　月　　日

所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　土地の表示
土地の所在	地番	地目	地積(m2)	うち寄附予定数量(m2)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
(注)　寄附受納を伴う用途廃止で、申請者と寄附をしようとする財産の所有者が異なる場合に添付すること。