様式第４号（第２条関係）
新規	更新	第　　　　　号
年　　月　　日	

産出物採取許可申請書

年　　月　　日

薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　㊞
担当者
電話

次のとおり、産出物採取の許可を受けたいので、関係書類を添付して申請します。

行為の目的		
採取の場所	薩摩川内市　　　　　　　　　　　　　番　　地先	
法定外公共物の種類	認定外道路　・　認定外水路	
採取容積	立方メートル	
採取の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	日間	行為実施の方法		
添付書類	１　位置図（縮尺１万分の１以上のもの）
２　実測平面図（求積図を含む。）
３　不動産登記法第１４条の規定に基づく地図の写し又はこれに準ずる図面の写し及び旧公図の写し
４　申請地に隣接する土地の所有者及び利害関係者の承諾書（様式第５号）
５　申請地に隣接する土地の登記事項証明書
６　施設等を設置する場合には、当該施設等の構造図
７　申請地付近の現況平面図
８　実測縦横断面図
９　体積計算表
１０　採取計画の概要を表す図書
１１　仮設施設を設置する場合には、その概要を表す図書
１２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考
	
（注）　申請人が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに「担当者」の欄には所属・氏名を記載してください。