様式第３号（第２条関係）
新規	更新	第　　　　　号
年　　月　　日	

流水占用許可申請書

年　　月　　日

薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　㊞
担当者
電話

次のとおり、流水占用の許可を受けたいので、関係書類を添付して申請します。

取水の目的		
取水の場所	薩摩川内市　　　　　　　　　　　　　番　　地先	
取水量	毎秒　　　立方メートル

　　１日最大　　　立方メートル	
取水の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	日間	占用物件の構造		
工事の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	日間	工事実施の方法		
添付書類	１　位置図（縮尺１万分の１以上のもの）
２　実測平面図（求積図を含む。）
３　不動産登記法第１４条の規定に基づく地図の写し又はこれに準ずる図面の写し及び旧公図の写し
４　申請地に隣接する土地の所有者及び利害関係者の承諾書（様式第５号）
５　申請地に隣接する土地の登記事項証明書
６　施設等を設置する場合には、当該施設等の構造図
７　申請地付近の現況平面図
８　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考
	
（注）　申請人が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに「担当者」の欄には所属・氏名を記載してください。