様式第５号（第２条関係）

承諾書

占用等の目的		
占用等の場所	薩摩川内市　　　　　　　　　　　　　番　　地先	
法定外公共物の種類	認定外道路　・　認定外水路	
占用等の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　日間	
数量		
利用計画及び用途		
行為の実施方法		
上記の公共物について、　　　　　　が占用等することに承諾します。
隣接地番	住所	（関係役職）
氏名	印	承諾年月日	

					

					

					
					
（注）　承諾者の住所及び氏名は、必ず自署であること。