様式第７号（第５条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

薩摩川内市長　　　　　　　　　　

法定外公共物占用等許可書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった薩摩川内市の法定外公共物の占用等については、薩摩川内市法定外公共物管理条例第４条の規定により、別紙のとおり条件を付して次により許可する。

占用等の目的		
占用等の場所	薩摩川内市　　　　　　　　　　　　　番　　地先	
法定外公共物の種類	認定外道路　・　認定外水路	
占用等物件	名称	規模	数量	
				
占用等の期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	日間	占用等物件の構造		
			行為の実施方法		
法定外公共物の復旧方法		
占用料		
備考