様式第８号（第６条関係）

法定外公共物占用等廃止届出書

年　　月　　日

薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　㊞
担当者
電話

法定外公共物の占用等を廃止したいので、次のとおり届け出ます。

許可番号		
許可年月日		
占用者等	住所		
	氏名		
廃止年月日		
廃止する理由		
添付書類	許可書の写し	
（注）　届出人が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに「担当者」の欄には所属・氏名を記載してください。