様式第９号（第７条関係）

法定外公共物工事終了（原状回復）届

年　　月　　日

薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　㊞
担当者
電　話

占用等の許可に係る工事が終了したので
占用等の許可期間の満了等により原状回復したので

法定外公共物の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　次

のとおり届け出ます。

許可番号		
許可年月日		
法定外公共物の種類	認定外道路　・　認定外水路	
数量		
占用等の場所	薩摩川内市　　　　　　　　　　　　番　　地先	
工事終了（原状回復）年月日		
工事終了（原状回復）の状況		
（注）　届出人が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに「担当者」の欄には所属・氏名を記載してください。