様式第１３号（第１１条関係）

法定外公共物占用料減免申請書

年　　月　　日

薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　㊞
担当者
電話

次のとおり法定外公共物に係る占用料の減免を受けたいので、申請します。

占用等の目的		
占用等の場所	薩摩川内市　　　　　　　　　　　　　番　　地先	
法定外公共物の種類	認定外道路　・　認定外水路	
減免を受けようとする占用料	減額
免除	
占用等の期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	　　日間	
許可番号		
許可年月日		
減免を受けようとする理由		
（注）１　参考となる関係図書があるときは、添付すること。
２　申請人が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに「担当者」の欄には所属・氏名を記載してください。