様式第１２号（第１０条関係）

法定外公共物占用料分割納付承認申請書

年　　月　　日

薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　㊞
担当者
電話

次のとおり法定外公共物に係る道路占用料の分割納付をしたいので、薩摩川内市法定外公共物管理条例施行規則第１０条の規定により申請します。

占用等の目的		
占用等の場所	薩摩川内市　　　　　　　　　　　　　番　　地先	
法定外公共物の種類		
占用料の決定済額		
占用等の期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	　　日間	
許可番号		
許可年月日		
分割納付の承認を受けようとする理由		
（注）　申請人が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに「担当者」の欄には所属・氏名を記載してください。