様式第１６号（第１４条関係）

法定外公共物用途廃止申請書

年　　月　　日

薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　㊞
担当者
電話

法定外公共物の用途を廃止くださるよう、次のとおり申請します。

法定外公共物の種類	認定外道路　・　認定外水路	
用途廃止場所	薩摩川内市　　　　　　　　　　　　　番　　地先	
数量		
廃止する理由	・機能がなくなった時期及び経緯	
	・現在の利用状況等	
	・今後の利用計画	
添付書類	１　位置図（縮尺１万分の１以上のもの）
２　実測平面図（求積図を含む。）
３　不動産登記法第１４条の規定に基づく地図の写し又はこれに準ずる図面の写し及び旧公図の写し
４　申請地に隣接する土地の所有者及び利害関係者の同意書（様式第１８号）
５　申請地に隣接する土地の登記事項証明書
６　現況写真
７　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（注）　申請人が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに「担当者」の欄には所属・氏名を記載してください。