様式第１７号（第１４条関係）

寄附受納願及び法定外公共物用途廃止申請書

年　　月　　日

薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　㊞
担当者
電話

私所有の財産を法定外公共物として寄附したいので、関係書類を添えて申し込みます。
また、寄附受納後に法定外公共物の用途を廃止くださるよう、次のとおり申請します。

寄附申込み
財産の場所	薩摩川内市　　　　　　　　　　　　　　番　　地先	
地目		
地積		
寄附理由		
寄附施設施工期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
用途廃止
法定外公共物の種類	認定外道路　・　認定外水路	
用途廃止場所	薩摩川内市　　　　　　　　　　　　　　番　　地先	
数量		
用途廃止理由		
添付書類	１　位置図（縮尺１万分の１以上のもの）
２　実測平面図（求積図を含む。）
３　不動産登記法第１４条の規定に基づく地図の写し又はこれに準ずる図面の写し及び旧公図の写し
４　申請地に隣接する土地の所有者及び利害関係者の同意書（様式第１８号）
５　申請地に隣接する土地の登記事項証明書
６　申請地の現況写真
７　寄附施設の計画平面図
８　寄附施設の縦断図
９　寄附施設の構造図
１０　寄附施設及びその所在土地の登記事項証明書及び他人が所有している場合は、寄附承諾書
１１　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（注）　申請人が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに「担当者」の欄には所属・氏名を記載してください。