様式第5号(第4条関係)

年　　月　　日　

　　指定管理者　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

収入等申告書

　　　　　年分の収入について、次のとおり申告します。
収入の種別	収入金額	必要経費等	差引額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	①	

控除の種別	支払金額	補てん金等	差引額	
租税	(A)	　	　	
医療費	　	(B)	　	
社会保険料等	　	　	　	
合計	　	　	②	
　(A)は、前年中に支払った所得税、住民税等です。
　(B)は、前年中に支払った医療費に係る保険金、損害賠償金その他これらに類するものにより補てんされた金額です。
対象収入(①－②)	　	階層区分