様式第3号(第4条関係)
年　　月　　日　

　　指定管理者　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

生活支援ハウス利用申請書

　生活支援ハウスを利用したいので、薩摩川内市生活支援ハウス条例施行規則第4条の規定により、下記のとおり申請します。

記
利用者	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日　(　　　歳)	
	住所	電話番号　　　　　　　	
	現状	1　独居
2　同居(配偶者・子・その他　　　　　　　　　　　　　)
3　施設入所(施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　)
4　要介護認定　(有　・　無)	
身元引受人	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日　(　　　歳)	
	住所	電話番号　　　　　　　	
	勤務先	電話番号　　　　　　　	
家族の状況	氏名	続柄	住所	連絡先	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
入所希望日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
利用希望の理由	　	
　添付書類
　　(1)　住民票の写し
　　(2)　戸籍全部事項証明書
　　(3)　収入証明書又は所得証明書
　　(4)　介護保険要介護・要支援認定等結果通知書の写し