別記様式(第10条関係)

年　　月　　日　

　　薩摩川内市長　　　　　　　　　　　　様

共同企業体による競争入札参加資格審査申請書

　今般、薩摩川内市が行う建設工事の共同施工を行うため、　　　を代表とする　　　　特定建設工事共同企業体(　　　　経常建設共同企業体)を結成したので、別紙の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。
　なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

共同企業体の名称	　	
共同企業体の代表者の住所及び名称並びに代表者の氏名	印　　	
共同企業体の構成員の住所及び名称並びに代表者の氏名	印　　	
	印　　	
	印　　	
注　この申請書には、別添付表を添付すること。

付表
構成員の商号又は名称	入札参加業種に対応する許可業種	入札参加業者	
	許可番号	許可年月日	一般・特定の別		
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
※
希望する工事名及び工事箇所	工事名	
	工事箇所	
注　※印の欄は、経常建設共同企業体の場合は記入する必要はありません。