様式第14号(第11条関係)
年　　月　　日　
　薩摩川内市工業用水道事業
　　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

量水器検査請求書

　次の理由により、検査を受けたいので請求します。

量水器	　	
検査請求の理由