様式第12号(第9条関係)
年　　月　　日　
　薩摩川内市工業用水道事業
　　　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

工業用水道使用開始(廃止)届

　次のとおり使用を開始(廃止)したいのでお届けします。

受水団地名	　	
受水工場名	　	
基本水量	m3／日	
時間最大使用水量	m3／時	
使用開始(廃止)年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
理由