様式第3号(第4条関係)
年　　月　　日　
　薩摩川内市工業用水道事業
　　　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

基本水量変更申込書

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で決定された基本水量を次のとおり変更したく申し込みます。

受水団地名	　	
受水工場名	　	
変更理由	　	
区分	当初分	増加(減少)予定分	増加(減少)後の予定使用水量	
予定基本水量	m3／日	m3／日	m3／日	
時間最大予定使用水量	m3／時	m3／時	m3／時	
工業用水使用計画	用	m3／日	m3／日	m3／日	
	用	m3／日	m3／日	m3／日	
	用	m3／日	m3／日	m3／日	
	用	m3／日	m3／日	m3／日	
変更希望年月日	年　　　　月　　　　日　　	
注　1　予定基本水量欄には、1日の各時間当たりの使用水量のうち、最大の予定使用水量に24を乗じて得た水量を記入すること。
　　2　時間最大予定使用水量欄には、1日の各時間当たりの使用水量のうち、最大の予定使用水量を記入すること。
　　3　給水施設及び流末施設の概要書を添付すること。