様式第2号(第3条関係)
年　　月　　日　
　薩摩川内市工業用水道事業
　　　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印　

給水申込書

　次のとおり給水を受けたいので申し込みます。
　なお、工業用水の使用に関しては、薩摩川内市工業用水道事業給水条例及び薩摩川内市工業用水道事業給水条例施行規程の規定を遵守いたします。

受水団地名	　	
受水工場名	　	
予定基本水量	m3／日	
時間最大予定使用水量	m3／時	
工業用水使用計画	用	m3／日	
	用	m3／日	
	用	m3／日	
	用	m3／日	
希望給水開始年月日	年　　　　月　　　　日　　	
注　1　予定基本水量欄には、1日の各時間当たりの使用水量のうち、最大の予定使用水量に24を乗じて得た水量を記入すること。
　　2　時間最大予定使用水量欄には、1日の各時間当たりの使用水量のうち、最大の予定使用水量を記入すること。
　　3　給水施設及び流末施設の概要書を添付すること。