様式第14号(第36条関係)
火災番号　　―　　号	　	
損害調書
表記火災について、調査した結果は次のとおりである。
　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　印	
り災順位	　	建物用途	　	焼損程度	全・半・部・ぼ	
り災建物所在地	　	
職業・氏名	　	
り災世帯	全損	半損	小損	計	損害額合計	
	(　人)	(　人)	(　人)	(　人)	円　	
建物状況	建築年月	構造	屋根	外壁	階数	世帯(人員)	
	　	　	　	　	地上　階地下　階	　	
	延べ面積	建築時単価	時価単価	時価価格	
	m2	円	円	円	
焼き損害	階	階	階	階	計	損害額	
	m2	m2	m2	m2	m2	円	
	床面積に計上できない箇所及び表面積	損害額	焼き損害額計	
	　	円	円	
爆発損害	破損箇所及び状況	爆発損害額計	
	　	円	
その他損害	階	階	階	階	計	損害額	
	m2	m2	m2	m2	m2	円	
	床面積に計上できない箇所及び表面積	損害額	焼き損害額計	
	　	円	円	
収容物	焼き損害	爆発損害	その他の損害	収容物損害額計	
	円	円	円	円	
合計	焼き損害額計	爆発損害額計	収容物損害額計	損害額計	
	円	円	円	円	
火災保険	保険会社	契約年月	保険金額	保険会社	契約年月	保険金額