様式第13号(第36条関係)
火災番号　　―　　号	　	
現場見分調書(第　　　回)

　表記火災について、関係者の承諾を得て、次のとおり現場を見分した。

　　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　

階級・氏名　　　　　　　印	
見分日時	　　　　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	
場所及び物件	　	
立会人	職業・氏名	
写真撮影者	階級・氏名