様式第12号(第36条関係)
火災番号　　―　　号	　	
火災出場時における見分調書

　表記の火災について、　　　　　として出場し次のとおり見分した。

　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　

階級・氏名　　　　　　　印	
出火場所	　	
出火月日	　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
記載内容	1　出場途上における見分状況
2　現場到着時における見分状況
3　消防活動時における見分状況