様式第11号(第36条関係)
火災番号　　―　　号	　	
火災原因判定書

　表記火災について、次のとおり判定した。

　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　

階級・氏名　　　　　　　印	
出火場所	　	
出火月日	　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分頃	
記載内容	1　出火建物の判定理由
2　出火箇所の判定理由
3　出火原因の判定理由