様式第3号(第18条関係)
火災番号　　―　　号	　	
質問調書(第　　　回)

　表記火災について、下記の者に質問したところ任意に次のとおり供述した。

　　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　

階級・氏名　　　　　　　印	
被質問者	住所	　	
	職業・氏名	　	
質問日時	　　　　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	
質問場所