様式第9号(第11条関係)

　第　　　　号

　公職選挙法施行令第119条第2項及び第121条第1項の規定により、施設の設備の程度等及び候補者が納付すべき費用の額は、次のとおりである。

　　　　　　年　　月　　日

公営施設の管理者職　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

1　施設の名称及び所在地

2　施設の面積

3　施設の程度その他

　(1)　照明

　(2)　演壇

　(3)　聴衆席

　(4)　拡声機

　(5)　その他

4　納付すべき費用額

　　昼間　　　　　　　　円　　　　　夜間　　　　　　　　円

備考　承諾又は承認を得た事項全部(設備見取図を含む。)を公表すること。