様式第8号(第10条関係)

年　　月　　日　

　薩摩川内市選挙管理委員会
　　委員長　　　　　様

公営施設の管理者職　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
	
　	個人演説会の施設設備の承諾及び費用納付額の承認申請書	　	

　次のとおり定めたいので公職選挙法施行令第119条第2項及び第121条第1項の規定により申請します。	
　	施設の名称	聴衆席の面積	納付すべき費用額	施設の程度その他	　	
			昼間	夜間	一般使用の場合の使用料の定めの有無(有の場合その額)	照明	演壇	聴衆席	拡声機	その他		
	　	
m2	
円	
円	
有無

円	常設
W
個

臨時
W
個	演壇
個
盆
個
水差
個
コップ
個	机
個
いす
脚
ビニールマット
枚
畳
畳	
式