様式第7号(第9条関係)

年　　月　　日　

　薩摩川内市選挙管理委員会
　　委員長　　　　　様

公営施設の管理者職　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

個人演説会の施設の使用に関する報告書

　次のとおり、個人演説会開催のための施設の使用が終了したので報告します。

1　開催の日時

2　施設の名称

3　設備等の損傷の有無

4　費用の負担区分　　　　　無料　　　　　候補者負担

5　開催者の氏名

6　聴衆者数